探索多年的 DGRs 終于迎來(lái)了大爆發(fā)。自 5 月 30 日國(guó)家醫(yī)保局發(fā)在，由 30 個(gè)試點(diǎn)城市、 8 月 20 日發(fā)布 99 名 DRG 專(zhuān)家成員名單后，這項(xiàng)影響醫(yī)院、影響醫(yī)生、影響藥企、影響患者的大改革正式進(jìn)入如火如荼的高光時(shí)刻。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前 30 個(gè)試點(diǎn)城市中，大部分已經(jīng)在推進(jìn)工作并見(jiàn)諸報(bào)端，數(shù)以百計(jì)、千計(jì)的醫(yī)院被納入試點(diǎn)范圍。

作為負(fù)責(zé)醫(yī)院終端市場(chǎng)的醫(yī)藥代表，應(yīng)該因勢(shì)而謀、應(yīng)勢(shì)而動(dòng)、順勢(shì)而為地了解一些DRG的基本名詞和概念，同時(shí)應(yīng)該清楚為即將到來(lái)的DRG醫(yī)院的全面推行做些什么事情最有價(jià)值。

先搞明白這些詞

DRG：Diagnosis Related Groups，簡(jiǎn)稱(chēng)DRG。中文譯為疾病診斷相關(guān)分組，它是上世紀(jì)70年代美國(guó)學(xué)者研發(fā)的一種管理工具，主要應(yīng)用于住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)及醫(yī)保付費(fèi)管理。

DRG的分組器有多個(gè)版本，其中最主流的有三個(gè)，一個(gè)是國(guó)家DRG質(zhì)控中心主導(dǎo)的CN-DRG，一個(gè)是C-DRG，一個(gè)是上海申康版的DRG。

CN-DRG：2015年3月1日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局正式指定北京市公共衛(wèi)生信息中心作為國(guó)家DRG質(zhì)控中心，開(kāi)展全國(guó)DRG研究與推廣工作，并以北京市公共衛(wèi)生信息中心（北京市醫(yī)院管理研究所）享有著作權(quán)的BJ-DRG分組方案為基礎(chǔ)，等效建立CN-DRG分組方案（2014版），CN-DRG就此誕生。

C-DRG：是國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委財(cái)務(wù)司（原衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司）直接領(lǐng)導(dǎo)下，從2010年起組建近千人的大型研究組歷時(shí)6年研究制定的按DRG收付費(fèi)系統(tǒng)。2017年C-DRG率先在深圳、三明、克拉瑪依三地開(kāi)展試點(diǎn)。

上海申康DRG：是上海申康醫(yī)院管理中心以上海申康管理的醫(yī)院為基礎(chǔ)，開(kāi)發(fā)的DRG收付費(fèi)系統(tǒng)。

這樣講容易把大家講糊涂了，其實(shí)我們醫(yī)藥代表不用管DRG是哪個(gè)版本，用的哪個(gè)分組器，我們最重要的是要關(guān)注“司機(jī)”的培養(yǎng)，即我們只要學(xué)會(huì)去了解和使用DRG的相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)及實(shí)際運(yùn)用就好，就如同人們?nèi)?S店買(mǎi)車(chē)的時(shí)候，一般很少有人會(huì)問(wèn)變速箱是哪個(gè)國(guó)家的？是什么型號(hào)的變速箱？（分組器類(lèi)似于汽車(chē)的變速箱）而是要司機(jī)親自上車(chē)試了，才知道發(fā)動(dòng)機(jī)的性能到底如何。

DRG付費(fèi)方式，Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，簡(jiǎn)稱(chēng)DRGs-PPS，是以病例組合為基本依據(jù)，通過(guò)大數(shù)據(jù)的研究方法，綜合考慮了病例的個(gè)體特征，如年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組（DRG）中進(jìn)行管理的體系，并以組為單位制定醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。

單病種付費(fèi)是對(duì)某一單純性疾病（不包括合并癥、并發(fā)癥，僅針對(duì)單一、獨(dú)立的疾?。┲委熑^(guò)程的成本進(jìn)行測(cè)算，并制定出相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院按此付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向?qū)儆谠搯尾》N的患者收取費(fèi)用的一種方法。

臨床路徑（Clinical Pathway，簡(jiǎn)稱(chēng)CP）是針對(duì)某個(gè)診斷明確的疾病或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，以便于醫(yī)務(wù)人員有計(jì)劃地執(zhí)行治療方案，減少臨床治療過(guò)程中的變數(shù)，保證治療方案順利實(shí)施為原則，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程。

作為醫(yī)藥代表要清楚單病種、DRG付費(fèi)和臨床路徑之間的聯(lián)系和差異。

DRGs共有900個(gè)分組，而單病種可能有上萬(wàn)個(gè)，如果還要考慮病人、治療、并發(fā)癥和合并癥，可能有幾萬(wàn)甚至十幾萬(wàn)種的不同情況，這樣就容易導(dǎo)致過(guò)高管理費(fèi)用，因?yàn)樘嗵珡?fù)雜，變得不可行。DRG面向整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償制度，覆蓋整個(gè)疾病譜，DRG已有在多個(gè)國(guó)家多年全面實(shí)施成功的經(jīng)驗(yàn)。

單病種收費(fèi)僅僅覆蓋有限的疾病分類(lèi)，執(zhí)行當(dāng)中醫(yī)院很容易以各種借口，將醫(yī)療資料耗費(fèi)多的病例從單病種補(bǔ)償體系中剔除。

單病種收費(fèi)是試行于服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)改革的初級(jí)階段，雖然我國(guó)有些省份開(kāi)始實(shí)行，但到目前為止，世界上尚沒(méi)有一個(gè)國(guó)家實(shí)施基于單病種的全面醫(yī)保付款方案。臨床路徑實(shí)際上DRGs支付方式改革逼出來(lái)的結(jié)果。

介紹一下CN-DRG中病組分類(lèi)的規(guī)則：

MDC：Major Diagnostic Category，主要診斷分類(lèi)。從A到Z，26個(gè)字母分類(lèi)

ADRG：Adjacent-DRG，簡(jiǎn)稱(chēng)ADRG，基干DRG，分外科、內(nèi)科和操作部分。

外科部分：A，B，C，D，E，F(xiàn)，G，H，J 9個(gè)字母表示。

內(nèi)科部分：R，S，T，U，V，W，X，Y，Z 9個(gè)字母表示。

操作部分：K，L，M，N，P，Q 6個(gè)字母表示。

DRGs：由ADRG根據(jù)病例個(gè)體特征、年齡、合并癥及并發(fā)癥分入相應(yīng)DRG組別中

C.C.：Complication & Comorbidity，合并癥、伴隨病

MCC：Major C.C.，重要合并癥、伴隨病

ICD-10：International Classification of Diseases國(guó)際疾病分類(lèi)，簡(jiǎn)稱(chēng)ICD，是WHO制定的國(guó)際統(tǒng)一的疾病分類(lèi)方法，它根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性，將疾病分門(mén)別類(lèi)，使其成為一個(gè)有序的組合，并用編碼的方法來(lái)表示的系統(tǒng)。全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》，統(tǒng)稱(chēng)為ICD-10。

ICD-9-CM-3：國(guó)際疾病分類(lèi)第九版臨床修訂本手術(shù)與操作（International Classification of Diseases Clinical Modification of9thRevision Operations and Procedures, ICD-9-CM-3）。2018年國(guó)家衛(wèi)生健委衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布了《手術(shù)操作分類(lèi)代碼國(guó)家臨床版1.1》和《疾病分類(lèi)代碼國(guó)家臨床版1.1》，要求使用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開(kāi)展醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的地區(qū)應(yīng)當(dāng)使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3 。

DRG的基礎(chǔ)價(jià)格，即付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每個(gè)DRG組的標(biāo)準(zhǔn)支付額, 由DRG相對(duì)權(quán)重 (relative weight，RW) 和基礎(chǔ)費(fèi)率 (basic rate，BR) 兩部分組成。

RW，relative weight，相對(duì)權(quán)重是制定DRG費(fèi)率和支付標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。DRG相對(duì)權(quán)重等于該DRG組患者的平均成本與所有住院患者的平均成本的比值，反映了DRG組的資源消耗相對(duì)水平。相對(duì)權(quán)重值大于1，說(shuō)明該DRG組資源消耗大于平均水平，反之則小于等于平均水平。

BR，basic rate，基礎(chǔ)費(fèi)率是指在定價(jià)時(shí)每個(gè)相對(duì)權(quán)重點(diǎn)值的貨幣價(jià)值，實(shí)際上就是患者的平均成本，可以根據(jù)各地每年醫(yī)療服務(wù)成本、物價(jià)消費(fèi)指數(shù)和通貨膨脹指數(shù)等因素的變化，定期進(jìn)行更新與調(diào)整。在DRG試點(diǎn)的初期，會(huì)在醫(yī)院層面上制定各自的基礎(chǔ)費(fèi)率，基本的計(jì)算步驟是在醫(yī)院去年或者歷史平均預(yù)算(或支付)的基礎(chǔ)上除以該院去年或者歷史平均相對(duì)權(quán)重總數(shù)，或者用醫(yī)院去年或歷史平均住院成本除以去年或歷史平均病例組合指數(shù)(Case-mix Index, CMI)。

CMI，Case mix index，病例組合指數(shù)是指醫(yī)院的出院病人例均權(quán)重，跟醫(yī)院收治的病例類(lèi)型有關(guān)。CMI作為DRGs應(yīng)用體系中的核心指標(biāo)之一，CMI指數(shù)越高，代表收治疾病的疑難危重度越高。計(jì)算方法：

病例組合指數(shù)（CMI）=∑（某DRG權(quán)重X該醫(yī)院該DRG的病例數(shù)）/該醫(yī)院或該學(xué)科病例數(shù)

四個(gè)方面開(kāi)展工作

好了，各位醫(yī)藥代表搞明白這些名詞和概念，接下來(lái)應(yīng)該清楚可以做哪些有價(jià)值的事。主要來(lái)說(shuō)，可以圍繞如下四個(gè)方面開(kāi)展工作：

1、幫助臨床醫(yī)生提高病案編碼的能力

我們知道DRG編碼會(huì)最終影響醫(yī)保支付，直接決定臨床醫(yī)生的收入高低，這個(gè)放在第一位，非常關(guān)鍵。

2、幫助臨床醫(yī)生降低費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)

未來(lái)醫(yī)院會(huì)對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行全院大排名，并據(jù)此決定臨床醫(yī)生的績(jī)效獎(jiǎng)金，其中每一位臨床醫(yī)生的費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)我們重要的銷(xiāo)量考核指標(biāo)，醫(yī)藥代表應(yīng)該思考你的產(chǎn)品從哪些角度可以幫助臨床醫(yī)生的治療降低費(fèi)用消耗指數(shù)，同時(shí)也可以降低時(shí)間消耗指數(shù)，通俗的說(shuō)，你提供的產(chǎn)品或者治療方法可以又快又省的治療好病人，可以安排相應(yīng)的科室會(huì)議，充分系統(tǒng)的講解。

3、幫助臨床醫(yī)生提升DRGs組數(shù)，RW總數(shù)，CMI值

醫(yī)藥代表要充分考慮我們的產(chǎn)品是如何按診療方式劃分：是手術(shù)治療還是非手術(shù)治療？企業(yè)產(chǎn)品的定位在手術(shù)與非手術(shù)治療中所起的作用。同時(shí)還要考慮如何劃分細(xì)分組：年齡，性別，診斷、疾病種類(lèi)，疾病嚴(yán)重程度，合并癥，并發(fā)癥，治療手段等，對(duì)你的產(chǎn)品學(xué)術(shù)推廣更為有利。包括：診斷及相關(guān)檢查的選擇對(duì)產(chǎn)品治療方案的影響；診療及相關(guān)檢查的選擇對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)的影響；關(guān)注分組標(biāo)準(zhǔn)，分組器的規(guī)則設(shè)置。

醫(yī)藥代表如何能夠提升臨床醫(yī)生治療的DRG組數(shù)？分析你的產(chǎn)品涉及的病種，看看有沒(méi)有可以入新的病種的主診斷病例，如果有，那太好了，以這個(gè)視角推薦給你的目標(biāo)客戶(hù)，告訴他對(duì)這類(lèi)病人可以使用你推薦的治療方案，該醫(yī)生診療了新的病例，DRG系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)測(cè)算對(duì)了相關(guān)組數(shù)。

比如圖片中聶莉醫(yī)生DRG組數(shù)為22組，明顯低于科室的其他醫(yī)生，我們可以針對(duì)聶莉醫(yī)生制定針對(duì)性的學(xué)術(shù)推廣策略。

臨床醫(yī)師面對(duì)的是病人，最能體現(xiàn)醫(yī)師技術(shù)水平的是醫(yī)師對(duì)疾病的診療，尤其是對(duì)疑難重癥疾病的治療和醫(yī)療關(guān)鍵技術(shù)的應(yīng)用，利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)，利用DRGs分組工具，結(jié)合其獨(dú)有的專(zhuān)科專(zhuān)治數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗處理，同時(shí)通過(guò)文獻(xiàn)參考，專(zhuān)家論證等階段，結(jié)合每位臨床醫(yī)師獨(dú)立完成病案診治的情況，及每一例病案的合并癥和并發(fā)癥及質(zhì)量安全因素矯正權(quán)重。下面一張圖片我們可以看到，我們運(yùn)用DRG的權(quán)重和CMI值把臨床醫(yī)生分為十級(jí)，作為醫(yī)藥代表，我們要協(xié)助我們負(fù)責(zé)的臨床醫(yī)生不斷通關(guān)升級(jí)！

4、幫助臨床醫(yī)生提高治療的病人中權(quán)重高的DRG組的占比

我們知道不同的診治病種和不同的手術(shù)操作有不同的權(quán)重值，我們要協(xié)助臨床醫(yī)生做完成權(quán)重高的病種治療，做好權(quán)重高的手術(shù)。如何協(xié)助？就是我們平時(shí)一直做的工作：學(xué)術(shù)會(huì)議推廣，典型病例討論，專(zhuān)家手把手等等，只是同樣的形式要與時(shí)俱進(jìn)，加上新的推廣目標(biāo)。

我們會(huì)根據(jù)醫(yī)師技能評(píng)級(jí)的結(jié)果，醫(yī)師擅長(zhǎng)的病種和關(guān)鍵技術(shù)會(huì)被記錄在案，以此作為主治醫(yī)師的技術(shù)檔案，其中基本信息包含醫(yī)師的檔案編號(hào)、姓名、出生年月、專(zhuān)業(yè)、學(xué)歷、畢業(yè)學(xué)校、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)等信息；診療疾病檔案：包含醫(yī)師診療的病種數(shù)量以及歷史往期及行業(yè)平均水平之間的對(duì)比；關(guān)鍵技術(shù)檔案：包含醫(yī)師操作等診療手段的數(shù)量以及和歷史往期和行業(yè)平均水平之間的對(duì)比。通過(guò)編制臨床醫(yī)生技能檔案，可以使醫(yī)院管理者清晰了解本院醫(yī)師所擅長(zhǎng)的疾病及關(guān)鍵技術(shù)，還可以看到與行業(yè)水平之間的差距，一則可以確保臨床醫(yī)師的知識(shí)和技能始終并且持續(xù)符合病人需求，二則可以更好地利用醫(yī)院的醫(yī)師資源，做到人盡其才。

總的來(lái)說(shuō)，DRGs變革之下，需要我們醫(yī)藥代表更加深入關(guān)注臨床客戶(hù)的需求，從過(guò)去的僅僅是傳遞產(chǎn)品及相關(guān)疾病的信息，到開(kāi)始結(jié)合DRGs嵌入我們的相關(guān)信息，例如在平時(shí)的科室會(huì)上，醫(yī)藥代表的做法，是如何抓住客戶(hù)注意力的？傳統(tǒng)醫(yī)藥代表：怎么使用我們提供的信息，這是醫(yī)生自己的事，再說(shuō)這也太復(fù)雜了。對(duì)比一下：搞明白了DRG名詞的醫(yī)藥代表，會(huì)在這個(gè)互動(dòng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合DRGs要考核評(píng)價(jià)的指標(biāo)，嵌入自己要傳遞的信息。作為參與DRG運(yùn)營(yíng)與管理研究多年的老兵，我的預(yù)測(cè)是我們醫(yī)藥代表在DRGs的快速推進(jìn)下，將有更多的事情可做，也可能帶來(lái)更大的客戶(hù)價(jià)值，以及更大的生存空間！

作者：左華，醫(yī)院管理咨詢(xún)顧問(wèn)，專(zhuān)注推動(dòng)醫(yī)院管理現(xiàn)代化，尤其是基于RBRVS的醫(yī)院全面績(jī)效體系咨詢(xún)項(xiàng)目的落地實(shí)施。

來(lái)源：醫(yī)藥代表