“城外的人想進去，城里的人想出來”，相信看過《圍城》的人，都對這句話印象深刻。其實，這句話也同樣適用于醫(yī)界。

“體制”一詞就像醫(yī)界的圍墻，荒誕又真實的存在著，并且悄無聲息的將醫(yī)生劃為兩派：體制內和體制外。

體制內的人可以享有更優(yōu)的培訓和福利，可以參加更多的學術交流活動融入更廣闊的平臺，更重要的是能夠通過評定職稱在行業(yè)內獲得更高的資歷和更多的話語權，而這些都是體制外所不能及的。

01.越不過的圍墻

本應“高光”的醫(yī)生職業(yè)，不知從何時起被描述成為一個“餓不死、吃不飽”的職業(yè)。

“體制內的低薪酬已成為促使醫(yī)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)的原因之一?！毙袠I(yè)資深醫(yī)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)顧問張京雷向億歐大健康表示，從國家近年推動醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、鼓勵兼職參與診所等方面的初衷來講，一方面是希望醫(yī)生可以獲得更多的收入；另一方面是希望醫(yī)生可以更好的實現(xiàn)個人價值。

2018 年，中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》認為，中國醫(yī)師收入與其社會貢獻不相符。盡管中國醫(yī)師的收入隨年齡增長而逐漸提高，但仍有45%的醫(yī)師不希望子女從醫(yī)，其中對收入不滿意成為主要原因。

（備注：全國4.46萬家醫(yī)療機構的14萬余名醫(yī)務人員參與本次調查。）

與體制內低薪資“相輔相成”的還有日夜相伴的工作壓力，以及壓力所帶來的健康問題。

在人們的主觀印象里，公立醫(yī)院的醫(yī)生往往是權威、公正的代表，無論大城市居民還是小縣城農民，生病時都會慕名前往。拋開醫(yī)生繁重的科研壓力不談，單高強度的工作和多發(fā)的醫(yī)患沖突便足以成為這些醫(yī)生試圖翻越體制“圍墻”的重要因素。

“不安分”或許是“80”后醫(yī)生群體的標簽。2017年《The Lancet》的一項研究顯示，在2005年至2015年間，我國25歲——34歲醫(yī)生比例從31.3%降至22.6%。同時，新華每日電訊的深度調查還顯示，在加速逃離醫(yī)院的這群“80”后醫(yī)生中，不少都是三甲醫(yī)院的骨干醫(yī)生。

（備注：樣本數(shù)量為1042）

上海市第四人民醫(yī)院常務副院長徐耀庭在經濟觀察報的采訪中表示，醫(yī)院不會愿意自己培養(yǎng)出的優(yōu)秀人才離開，尤其是主任醫(yī)師和骨干人員，所以一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有離開的跡象，往往會施壓讓他們選擇留下來。

“目前整個醫(yī)療體系是比較穩(wěn)定的，跳出體制的醫(yī)生占比不足1%?！辈┑录温?lián)醫(yī)生集團創(chuàng)始人林鋒向億歐大健康說道。同樣一份出自2007年-2009年北京協(xié)和醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)也顯示，三年間醫(yī)院的離職率僅為1%左右。

盡管時隔數(shù)十年，公立體制穩(wěn)定的特性依舊突出。林鋒認為，現(xiàn)在醫(yī)生離職還不足以形成氣候，多數(shù)是醫(yī)生出于個人因素對職業(yè)形態(tài)的選擇，而且這種選擇現(xiàn)象早已存在。

（備注：樣本數(shù)量為135）

02.圍墻內的突破

“現(xiàn)在公立醫(yī)院醫(yī)生離職的主要矛盾集中在留在體制內薪資過低、跳出體制外生存能力不足。”張京雷認為，在國家鼓勵科技成果轉化、推動多點執(zhí)業(yè)的背景下，優(yōu)質醫(yī)療資源得到了更合理的配置，體制內醫(yī)生在看病救人之余，也可以實現(xiàn)“經商夢”。

科技成果轉化作為科研型醫(yī)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)的出路之一，已被眾多公立醫(yī)院提上日程，其中華西醫(yī)院、阜外醫(yī)院、宣武醫(yī)院都已明確提出要把科技成果轉化收益的90%——70% 直接給到研發(fā)團隊。同時，2018年出臺的所得稅政策也對科技成果轉化現(xiàn)金獎勵的所得稅減半征收，進一步增大醫(yī)生收益幅度。

張京雷表示，目前我國醫(yī)療科技成果多集中于醫(yī)療器械方面，而且改良型居多。IncoPat科技創(chuàng)新情報平臺數(shù)據(jù)顯示，在2008年至2017年間，全球醫(yī)療器械專利申請量約199萬件，我國10年間共申請專利超61萬件，占比達30.65%。

然而，與高獎勵、高產出形成鮮明對比的卻是我國不足10％的醫(yī)學基礎研究成果轉化率。北京佑安醫(yī)院院長李寧指出，這主要由于臨床人員和基礎研究之間沒有建立真正的交流與合作，基礎科學進步帶來的疾病認知并未迅速轉化為疾病治療的新方法。

而從外部原因來看，原中國技術交易所有限公司大健康產業(yè)部總監(jiān)張寧表示，應廢止文件與現(xiàn)行文件相沖突、無形資產和有形資產難區(qū)分、項目評估等管理部門意見不一致等也是我國醫(yī)療科技成果轉化路徑不暢通的重要原因。

相比做科技成果轉化的道道關卡，體制內技術型醫(yī)生的兼職之路似乎更為暢通。

國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，截至2018年底，我國醫(yī)師數(shù)量已達360.7萬，其中多機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為16萬，約占比4.44%。企鵝杏仁集團總裁馬丁說，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)是醫(yī)療體系中的合理布局，也是未來醫(yī)療的發(fā)展趨勢?！霸谕瓿审w制內工作后，通過體制外實現(xiàn)更高收入，是多點執(zhí)業(yè)的意義所在?！?/p>

自2009年允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的新政實施以來，范圍已從最初的部分地區(qū)和城市試點逐步擴至全國，而且可喜的是，醫(yī)院對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的態(tài)度也在轉變。此外，2017年出臺的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》也將醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的條件簡化為向主要執(zhí)業(yè)醫(yī)院所在地衛(wèi)生主管部門申請后，只需提交在其他醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的備案即可。

但同樣需要注意的是，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的道路上仍有許多隱形關卡。北京中醫(yī)藥大學教師鄧勇表示，醫(yī)院會擔心科研、醫(yī)療受沖擊；醫(yī)生會擔心晉升、福利會落空；患者會擔心醫(yī)療質量沒有保障。所以從本質來講，多點執(zhí)業(yè)還存在未被真正認可的風險。

而這也是醫(yī)生私下“走穴”行為一直熱火朝天的原因所在。同樣，與“走穴”行為一樣游走在灰色邊緣上的醫(yī)療服務行為還有醫(yī)師的外聘培訓、講課等等。未來，要想真正規(guī)范醫(yī)療服務的發(fā)展還需出臺相應的配套措施，明確責權劃分，讓醫(yī)生擁有更多合理的陽光收入。

03.圍墻外的變革

從公立醫(yī)院到私立醫(yī)院，從個人奮斗到組團創(chuàng)業(yè)，醫(yī)生集團、連鎖診所、移動醫(yī)療的出現(xiàn)，讓醫(yī)生的“生存模式”開始變得多樣。但在看似多樣的創(chuàng)業(yè)道路上，又似乎殊途同歸。更接近醫(yī)療本質，是幾位醫(yī)生創(chuàng)業(yè)者在接受億歐大健康采訪時不約而同地表述。

然而，在創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)這條道路上，資本似乎對全職創(chuàng)業(yè)的醫(yī)生更為青睞。分享投資聯(lián)合創(chuàng)始人、分享醫(yī)療基金主管合伙人黃反之表示，因為創(chuàng)業(yè)本身就是九死一生的事情，失敗率非常高，全身投入尚且不一定能夠成功，何況說“腳踩兩只船”。

年富力強、不喜歡受體制約束、擁有一技之長的副主任以上醫(yī)師，在專業(yè)領域有一定影響力，是鄧勇對著群創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)醫(yī)生的畫像?！皬膭?chuàng)新創(chuàng)業(yè)領域看，也主要是集中在骨科、口腔科、美容科等那些不需要大型高端醫(yī)療設備、不需要借助很多設備和團隊人員、也不需要有太多資金投入的科室?！?/p>

作為近兩年醫(yī)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)的代表之一，醫(yī)生集團的發(fā)展備受矚目。調研顯示，目前醫(yī)生集團主要以?？茷橹?、全科為輔，但從長遠看，全科醫(yī)生集團的業(yè)態(tài)似乎更被業(yè)界所看好。黃反之表示，中國未來醫(yī)生集團一定會慢慢地從?？?，轉向多科、全科發(fā)展。

作為曾經創(chuàng)立于鶯全科醫(yī)生集團的創(chuàng)始人于鶯認為，全科醫(yī)生集團與?？漆t(yī)生集團雖然定位不同，但卻有著千絲萬縷的聯(lián)系?！叭漆t(yī)生集團側重于平臺服務，?？漆t(yī)生集團關注構建優(yōu)質醫(yī)生資源，前者的產生打破了后者的壟斷，讓醫(yī)療在市場化的過程中能夠全面鋪開，也迎合了新醫(yī)改的風向?！?/p>

在醫(yī)生集團的高速發(fā)展下，優(yōu)質醫(yī)療資源也得到了更合理的分配，即滿足高端人群、基層患者的不同需要，但其中不容忽視的問題就是執(zhí)業(yè)場所的落地。由此思考，而延伸出的醫(yī)生集團實體化（線下）、互聯(lián)網化（線上）趨勢也就變得順其自然。

雖說環(huán)境和趨勢利好，但這并不能遮掩醫(yī)生集團的盈利“尷尬”。林鋒坦言，目前除消費型醫(yī)療的醫(yī)生集團外，多數(shù)醫(yī)生集團都處于未盈利的狀態(tài)。未來雖不能逐利而行，但提升平臺運營能力已是勢在必行，在既保證執(zhí)業(yè)醫(yī)師收入的同時，也要做好平臺的可持續(xù)發(fā)展。

作為近兩年醫(yī)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)的代表之二，連鎖診所的發(fā)展也“來勢洶洶”。在驅動醫(yī)療資源下沉、人才資源下沉，帶動單位人向社會人過渡的醫(yī)改風向標下，診所作為分級診療的重要參與者，迎來了井噴式發(fā)展。

今年5月，國家醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《關于印發(fā)開展促進診所發(fā)展試點意見的通知》，對診所的設置標準做出重大調整，在簡化診所準入程序、取消規(guī)劃診所限制、改革醫(yī)師執(zhí)業(yè)備案的基礎上，鼓勵在醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)滿5年，取得中級及以上職稱資格的醫(yī)師，全職或兼職開辦?？圃\所，并劃定十個試點城市于今年九月底前啟動。

對此，丁香園創(chuàng)始人、董事長李天天表示，這釋放出兩個方面的改革信號，一是社會資本參與機構化診所建設，降低診所設立門檻；二是鼓勵體制內醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)或個人創(chuàng)辦診所?！翱紤]到體制內醫(yī)生的固化思想和市場運營欠缺，未來診所聯(lián)盟或許會成為一種新型的醫(yī)療服務形式?！?/p>

但如何才能在快速擴張的診所中，取得連鎖效應？博厚慧慈醫(yī)療創(chuàng)始人閻紅慧認為，多元驅動是創(chuàng)造連鎖診所價值的關鍵，即以戰(zhàn)略為指引，以病人體驗為中心，以文化為基石，加上精細化運營驅動、數(shù)據(jù)驅動、知識管理驅動和智能化驅動來促進診所的連鎖化運營。

在不斷變革的醫(yī)療環(huán)境中，利用資本、技術的跑馬圈地或許能在上半場角逐中獲得快速成長，但在下半場競爭中垂直聚焦、細化管理才是核心打法。

寫在最后：

當下，第一批醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)之路的探索已初見規(guī)模?；蛟S被投資人認為保守固化，或許被同行人認為迎風變革，不管怎樣醫(yī)生從業(yè)之路已開始分化。未來，無論醫(yī)生是否能跳出體制圍墻，在自由執(zhí)業(yè)這條路上都會分生出諸多岔路，而這也像是中國醫(yī)改的縮影，從0到1的不斷探索，從1到+∞的不斷嘗試。

來源：億歐網???作者：吳慧玲