全世界范圍內(nèi)，新冠病毒造成的疾?。–OVID-19）已經(jīng)累計(jì)感染超過(guò)5000萬(wàn)人，造成120萬(wàn)人死亡。一個(gè)壞消息是，目前席卷全球的新冠病毒株在多方面顯示出，傳播性比最初出現(xiàn)時(shí)更強(qiáng)；一個(gè)好消息是，在世界各地，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)觀察到，COVID-19的病死率不斷下降，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的新冠患者，現(xiàn)在有更高的機(jī)會(huì)存活下來(lái)。

重癥監(jiān)護(hù)專家Bharath Kumar Tirupakuzhi Vijayaraghavan在印度的阿波羅醫(yī)院（Apollo Main Hospital）工作，4月份他們的新冠病房中多達(dá)35%的人死亡，上呼吸機(jī)的病例有大約70%死亡；而現(xiàn)在，使用呼吸機(jī)的患者死亡率已降為45%~50%。

美國(guó)匹茲堡大學(xué)的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師Derek Angus在他任職的醫(yī)院看到了同樣的趨勢(shì)。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生局（NHS）在3月到6月之間收集到的2萬(wàn)多例數(shù)據(jù)也顯示，危重患者存活的機(jī)會(huì)在升高。

然而同時(shí)，這些專家們指出，“神藥”并沒(méi)有出現(xiàn)，醫(yī)療方案也沒(méi)有重大突破，是什么原因使得COVID-19似乎變得沒(méi)有那么致命了？近日，《自然》雜志發(fā)表長(zhǎng)篇報(bào)道，對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)探討。

來(lái)之不易的治療經(jīng)驗(yàn)

專家們指出，人們對(duì)COVID-19的認(rèn)識(shí)在發(fā)生轉(zhuǎn)變，對(duì)于改善治療十分重要。疫情爆發(fā)之初，新冠病毒被視為可怕的新事物，為了拯救患者，不惜采取一些未經(jīng)驗(yàn)證的干預(yù)措施。“關(guān)于COVID-19究竟是不是一種全然不同的全新疾病，起初的討論聲音很雜亂，因而事情變得異常復(fù)雜，造成了注意力的分散，誰(shuí)都有可能偏離軌道。” Vijayaraghavan醫(yī)生認(rèn)為。

對(duì)于走過(guò)的彎路，劍橋大學(xué)的重癥監(jiān)護(hù)專家Charlotte Summers醫(yī)生舉了一個(gè)例子。她用“狂熱”（furore）來(lái)描述此前羥氯喹在新冠治療中的使用。當(dāng)一些初步研究提示，這種治療瘧疾的藥物似乎有助于治療新冠時(shí)，盡管缺乏有力的證據(jù)，還是得到了一些人的大力鼓吹。

但探索多種新冠療法的大型研究、英國(guó)RECOVERY臨床試驗(yàn)在6月份公布結(jié)果顯示，羥氯喹并沒(méi)能改善COVID-19住院患者的死亡率。

在一項(xiàng)中期分析確定羥氯喹缺乏療效后，試驗(yàn)于6月5日停止了羥氯喹組的患者入組。與此同時(shí)，這項(xiàng)研究及其他一些研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，羥氯喹可能會(huì)對(duì)一些新冠患者造成心臟損傷，尤其是在與抗生素阿奇霉素聯(lián)合使用時(shí)。

在Summers醫(yī)生看來(lái)，已經(jīng)啟動(dòng)的數(shù)百項(xiàng)羥氯喹臨床試驗(yàn)浪費(fèi)了本來(lái)可以花在其他地方的資源和精力?！皩?duì)住院患者來(lái)說(shuō)，羥氯喹已經(jīng)被拋棄了，于是我們少了一件需要擔(dān)心的事情?！彼f(shuō)。

靠時(shí)間驗(yàn)證的藥物和方案

疫情早期，“細(xì)胞因子風(fēng)暴”也是一個(gè)加深人們擔(dān)憂的問(wèn)題。這種現(xiàn)象是指，一些患者體內(nèi)會(huì)大量產(chǎn)生細(xì)胞因子，引發(fā)過(guò)度炎癥反應(yīng)。因此一些醫(yī)生嘗試使用靶向療法抑制免疫反應(yīng)，例如抑制細(xì)胞因子IL-6的活性。

但隨后的一些研究顯示，一些嚴(yán)重COVID-19患者的IL-6水平的確有所升高，但相比其他急性呼吸窘迫（acute respiratory distress）綜合征并沒(méi)有更高。因此，Angus醫(yī)生并不看好細(xì)胞因子抑制劑的作用：“幾十年來(lái)，研究人員一直在尋找針對(duì)性的方法抑制危重患者的免疫反應(yīng)，但通過(guò)阻斷細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)來(lái)改善結(jié)局我們已經(jīng)有二三十年的失敗經(jīng)歷?！?/p>

臨床試驗(yàn)的結(jié)果似乎驗(yàn)證了他的說(shuō)法。在美國(guó)住院患者中開(kāi)展的一項(xiàng)2/3期臨床試驗(yàn)中，IL-6阻斷抗體sarilumab未能給重癥患者帶來(lái)顯著改善。

“短短半年內(nèi)，我認(rèn)為我們?cè)诩毙院粑狡染C合征方面重復(fù)出了過(guò)去20年來(lái)的研究結(jié)果?！焙商m阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的重癥監(jiān)護(hù)專家Marcus Schultz醫(yī)生總結(jié)說(shuō)。

相比靶向性更強(qiáng)的藥物，全面抑制免疫系統(tǒng)的類固醇則在大型試驗(yàn)中顯示出了降低死亡率的益處。地塞米松是一種常用的皮質(zhì)類固醇，用它改善急性呼吸窘迫綜合征也有幾十年歷史。但在新冠疫情爆發(fā)初期，對(duì)于是否給危重COVID-19患者使用皮質(zhì)類固醇也沒(méi)有定論。

現(xiàn)在，臨床上對(duì)于如何使用地塞米松有了更好的認(rèn)識(shí)。7月份《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）上公布了RECOVERY臨床試驗(yàn)的結(jié)果，給接受機(jī)械通氣或吸氧的COVID-19患者使用地塞米松，能夠降低患者在接受治療后28天內(nèi)的死亡率。

隨后，世界衛(wèi)生組織（WHO）的COVID-19療法快速證據(jù)評(píng)估小組進(jìn)一步支持了這一結(jié)果，大型薈萃分析（Meta-analysis）表明，接受皮質(zhì)類固醇治療的嚴(yán)重COVID-19患者，在隨機(jī)分組28天后的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)照組相比下降34%。

基于這些證據(jù)，WHO的專家組推薦在嚴(yán)重和危重COVID-19患者中使用全身性（口服或靜脈注射）皮質(zhì)類固醇療法。除此之外，目前還沒(méi)有其他藥物被證明對(duì)改善COVID-19死亡率有顯著影響，包括美國(guó)FDA批準(zhǔn)的首款COVID-19療法瑞德西韋。

最佳解決方案還是未知數(shù)

還有數(shù)百種療法正在測(cè)試，但由于試驗(yàn)規(guī)模等原因，無(wú)法很快產(chǎn)生足夠可信的結(jié)果。其中研究最為深入的要數(shù)針對(duì)新冠中和抗體的多項(xiàng)研究，包括純化抗體，以及血漿療法（使用從疾病康復(fù)者那里獲得的富含抗體的血漿）。

然而，在全印度39家醫(yī)院、超過(guò)450例中癥COVID-19患者中開(kāi)展的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，使用恢復(fù)期血漿未能影響患者發(fā)展為重癥或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)RECOVERY試驗(yàn)正在收集抗體水平最高的恢復(fù)期血漿進(jìn)行試驗(yàn)，期待更大規(guī)模、更嚴(yán)格選擇康復(fù)期血漿的試驗(yàn)帶來(lái)更進(jìn)一步的答案。

純化抗體的試驗(yàn)也在進(jìn)行中。例如再生元公司的雞尾酒療法REGN-COV2，在初步臨床試驗(yàn)結(jié)果中顯示能夠幫助輕癥COVID-19患者更快地緩解癥狀，但是否會(huì)降低重癥患者的死亡率，目前還沒(méi)有證據(jù)。

對(duì)于不同的療法選擇，有些多中心臨床試驗(yàn)正在測(cè)試不同的療法組合，增加或減少某些療法。Angus醫(yī)生舉例說(shuō)：“比如，也許在使用類固醇的情況下，加入瑞德西韋會(huì)有更好的效果。”

減輕醫(yī)療壓力至關(guān)重要

多位專家認(rèn)為，相比醫(yī)學(xué)進(jìn)展，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療措施的支持是目前降低新冠死亡率的更重要因素。因?yàn)樾鹿谝咔?，許多醫(yī)院迅速增加了重癥監(jiān)護(hù)病床的數(shù)量，并從其他部門調(diào)撥人手。隨著時(shí)間推移，這些工作人員對(duì)重癥監(jiān)護(hù)更有經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院也對(duì)分流疾病風(fēng)險(xiǎn)因素更高的患者更有經(jīng)驗(yàn)。

新加坡是COVID-19死亡率最低的國(guó)家之一，重癥監(jiān)護(hù)病房的死亡率不到15%。該國(guó)亞歷山大醫(yī)院（Alexandra Hospital）的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生Jason Phua認(rèn)為，成功的關(guān)鍵在于減少病毒傳播，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)不被壓垮?！拔也徽J(rèn)為這是因?yàn)槲覀冇昧苏_的藥物，實(shí)際情況是其他地方不堪重負(fù)。”他說(shuō)。

回歸到根本，減少傳播才是減少新冠死亡率的最好方法，這一點(diǎn)成為諸多專家的共識(shí)。一位專家指出，將死亡率降低10%~20%，對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房來(lái)說(shuō)是巨大的勝利，但死亡的人數(shù)依然不少，尤其在老年人當(dāng)中——對(duì)于80歲以上的老年人來(lái)說(shuō)，病死率接近30%?！皬暮暧^的角度來(lái)看，我們得說(shuō)，最好是確保七八十歲的人不被感染?！?/p>

沒(méi)有人知道新冠的死亡率下降趨勢(shì)能夠保持多久。經(jīng)歷了近一年，很多地方的人們對(duì)于遵守防疫措施已經(jīng)顯得疲憊，然而，隨著北半球多個(gè)國(guó)家在進(jìn)入秋冬季后迎來(lái)新一波疫情，此時(shí)此刻，加強(qiáng)防護(hù)尤為關(guān)鍵。

參考資料

[1] Are infections seeding some cases of Alzheimer’s disease? Retrieved Nov. 14, 2020 from https://www.nature.com/articles/d41586-020-03084-9

[2] RECOVERY Collaborative Group. (2020). Effect of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa202292

[3] The RECOVERY Collaborative Group. (2020). Dexamethasone in Hospitalized Patients

with Covid-19 — Preliminary Report. The New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa2021436

[4] Agarwal Anup, et al., (2020). Convalescent plasma in the management of moderate covid-19 in adults in India: open label phase II multicentre randomised controlled trial (PLACID Trial). BMJ, DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.m3939

[5] REGENERON’S REGN-COV2 ANTIBODY COCKTAIL REDUCED VIRAL LEVELS AND IMPROVED SYMPTOMS IN NON-HOSPITALIZED COVID-19 PATIENTS. Retrieved September 29, 2020, from https://investor.regeneron.com/news-releases/news-release-details/regenerons-regn-cov2-antibody-cocktail-reduced-viral-levels-and

來(lái)源：學(xué)術(shù)經(jīng)緯