近日，美國(guó)癌癥研究協(xié)會(huì)官方期刊《CA：Clinicians》最新研究報(bào)告指出：2012年，全球近4%的癌癥（544,300例）或源于肥胖，且有充分證據(jù)表明肥胖與13種癌癥風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)，包括絕經(jīng)后乳腺癌、結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、食道腺癌、膽囊、腎癌、肝癌、腦膜瘤、多發(fā)性骨髓瘤、卵巢癌、胰腺癌、胃賁門(mén)癌和甲狀腺癌。此外還有3種癌癥，包括晚期前列腺癌、口腔癌和咽喉癌也可能與肥胖有關(guān)。

世界人口肥胖現(xiàn)狀

自20世紀(jì)70年代以來(lái)，世界范圍內(nèi)超重的患病率和相關(guān)的癌癥負(fù)擔(dān)一直在上升。1975年至2016年間，男性肥胖（BMI≥30kg / m2）的患病率翻了兩番，從3％增加到12％，女性增加了一倍多，從7％增加到16％，再加上人口增長(zhǎng)，全球肥胖成人人數(shù)增加了6倍多（從1億到6.71億）。2016年，約40%的成年人和18%的兒童(5歲至19歲)體重超標(biāo)，相當(dāng)于近20億成年人和3.4億兒童。其中，在高收入西方國(guó)家，男性和男孩肥胖的絕對(duì)增幅最大，在中亞、中東和北非，女性和女孩肥胖的絕對(duì)增幅同樣是最大值。

幾乎所有國(guó)家同時(shí)出現(xiàn)的超重率都在增加，分析認(rèn)為可能是由于引入了“西方生活方式”：能量密集，營(yíng)養(yǎng)不良的食物以及降低的身體活動(dòng)頻率。

肥胖與癌癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)

研究指出，2012年，超重約占所有癌癥發(fā)病原因的3.9%(544,300例)，其中低收入國(guó)家的比例不到1%，而西方一些高收入國(guó)家、中東和北非國(guó)家的比例為7%或8%。并且根據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)身體肥胖工作組織在2016年得出的結(jié)論，有足夠的證據(jù)表明身體肥胖與13種癌癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，最近世界癌癥研究基金會(huì)和美國(guó)癌癥研究所(WCRF/AICR)的專(zhuān)家報(bào)告則將晚期前列腺癌和口腔癌、咽喉癌列為可能相關(guān)。

超重與癌癥風(fēng)險(xiǎn)之間的因果關(guān)系得到了大量流行病學(xué)研究證據(jù)的支持，這些研究表明，超重與癌癥風(fēng)險(xiǎn)之間存在著強(qiáng)有力的劑量反應(yīng)關(guān)系，同時(shí)，實(shí)驗(yàn)研究也提出了多種看似合理的生物學(xué)機(jī)制。

表1總結(jié)了目前流行病學(xué)的證據(jù)，表明人體脂與15個(gè)不同癌癥部位的風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)。數(shù)據(jù)主要基于生活在高收入國(guó)家的歐洲裔人口。

肥胖導(dǎo)致的癌癥比例，各國(guó)差異從0.4％到8.2％不等

幾項(xiàng)研究使用人群歸因分值(PAF)估計(jì)值量化了全球因體重超標(biāo)而導(dǎo)致的癌癥負(fù)擔(dān)的比例，研究納入了BMI和癌癥發(fā)病率的薈萃分析，以及按年齡和性別劃分的超重的特定國(guó)家患病率。在最近的一項(xiàng)研究中，Pearson Stuttard等人研究了來(lái)自世界9個(gè)地區(qū)175個(gè)國(guó)家的12種癌癥類(lèi)型的癌癥發(fā)病率PAF，并設(shè)定從癌癥確定到癌癥發(fā)展之間有10年的滯后時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，2012年約有544300例癌癥(占全球所有癌癥的3.9%)可歸因于2002年的體重超標(biāo)。

各國(guó)比例差異從0.4％到8.2％不等，PAF最高的國(guó)家分別是埃及（8.2％）、蒙古（8％）、波多黎各（7.7％）、沙特阿拉伯（7.5％）、俄羅斯（7.3％）、斐濟(jì)（7.2％）、捷克共和國(guó)（ 7.2％）、美國(guó)（6.9％）、約旦（6.9％），以及附近6個(gè)中東和北非國(guó)家（均> 6.5％）。PAF<=1％的國(guó)家包括埃塞俄比亞（1.0％）、印度（0.9％）、烏干達(dá)（0.8％）、孟加拉國(guó)（0.7％）、馬拉維（0.4％）和另外10個(gè)國(guó)家，這些國(guó)家均位于撒哈拉以南非洲地區(qū)，南亞或東南亞。

肥胖引起的癌癥在部位、性別和區(qū)域上有很大差異

超重引起的PAF因癌癥部位的不同而有很大差異

例如，女性超重大約導(dǎo)致了1/3的子宮內(nèi)膜癌(31.7萬(wàn)例中的98,400例)和食管腺癌(7300例中的2200例)，而對(duì)于卵巢癌(23.5萬(wàn)例中的9100例)的比例僅為4%。在男性中，約29%的食管腺癌可歸因于體重超標(biāo)，而胰腺癌、大腸癌或甲狀腺癌則約為6%。

肥胖導(dǎo)致的癌癥病例在男性和女性中差別很大

女性肥胖導(dǎo)致的癌癥病例總數(shù)（368,500例）是男性（175,800例）的兩倍之多，其中乳腺癌占比最大（114800例，31％），其次是子宮內(nèi)膜癌（98400例，27％）和結(jié)直腸癌（42,300例，12％）。相比之下，男性中占比最大的是肝癌（54600例，31％），其次是結(jié)直腸癌（42200例，24％）和腎癌（37,400例，21％）。

不同國(guó)家地區(qū)由超重導(dǎo)致的癌癥非常不同

幾乎一半由肥胖導(dǎo)致的癌癥病例發(fā)生在高收入的西方國(guó)家（252,500例，46％），盡管超重率相對(duì)較低, 東部和東南亞地區(qū)因?yàn)槠潺嫶蟮娜丝诤透伟┑母哓?fù)擔(dān)排名第二（87600例，16％）。中歐和東歐排名第三（77,700例，14％），其次是拉丁美洲和加勒比地區(qū)(9%)，中亞、中東和北非(6%)。

每個(gè)區(qū)域由超重導(dǎo)致的癌癥情況也非常不同，在9個(gè)地區(qū)中的5個(gè)地區(qū)，女性乳腺癌是最大的癌癥類(lèi)型–南亞(30%)、撒哈拉以南非洲(30%)、拉丁美洲和加勒比(26%)、高收入西方國(guó)家(25%)；而在東亞和東南亞、大洋洲以及高收入的亞太地區(qū)，則是肝癌的發(fā)病率最高，分別為42%、30%及22%。女性特異性癌癥，如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌，在大海洲(50%)、撒哈拉以南非洲(53%)和南亞(51%)的發(fā)病率特別高，在高收入的亞太地區(qū)(22%)和東亞及東南亞(26%)發(fā)病率較低。

13種癌癥與肥胖高度相關(guān)，證據(jù)充分

乳腺癌

2012年，約7%的絕經(jīng)后(50歲及以上)乳腺癌(114,800例)可歸因于體重超標(biāo)，與北美和歐洲(10%)相比，亞洲人(37%)的風(fēng)險(xiǎn)更大，在從未進(jìn)行更年期激素療法（MHT）或以前使用但現(xiàn)在未使用的女性中，這種風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)增加，但對(duì)HR陰性或三陰性癌癥該結(jié)論不合適。

腰圍與絕經(jīng)后乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，腰圍每增加10厘米，絕經(jīng)后乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加6％，另外，成人體重增加也與風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)40年的女性隨訪研究中，18歲以上女性中，長(zhǎng)期處于體重超出正常范圍20公斤（約44磅）或以上的，絕經(jīng)后乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加37％，但是在早期(18 – 30歲)時(shí)，體重增加與絕經(jīng)后乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)(BMI每增加5個(gè)單位，風(fēng)險(xiǎn)降低18％)。

結(jié)直腸癌

2012年，全球有7%的女性結(jié)直腸癌(42300例)和6%的男性結(jié)直腸癌(42200例)可歸因于體重超標(biāo)。男性BMI每增加5個(gè)單位，風(fēng)險(xiǎn)增加8％，女性BMI每增加5個(gè)單位，風(fēng)險(xiǎn)增加5％，成人體重增加與結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系男性比女性更為密切。

另外，腰臀比每增加0.1個(gè)單位，患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加20%。在一項(xiàng)比較各種脂肪指標(biāo)的研究中，在調(diào)整BMI、腰圍、體脂百分比、皮下脂肪等因素后，只有內(nèi)臟脂肪組織作為結(jié)直腸癌的決定因素，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明內(nèi)臟脂肪增加引起的代謝不良后果可能介導(dǎo)肥胖和癌癥風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系。

子宮內(nèi)膜癌

在世界范圍內(nèi)，超重在2012年占大約導(dǎo)致31%的子宮內(nèi)膜癌(98400例)。與正常體重女性相比，超重者承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)是線性增加的，BMI在25~30之間的，風(fēng)險(xiǎn)線性增加1.5倍；1級(jí)肥胖者（BMI在30~35之間）為2.5倍，2級(jí)肥胖者（BMI在35~40之間）為4.5倍，3級(jí)肥胖者（BMI在40以上）為7.1倍。

體重指數(shù)每增加5個(gè)單位，患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加50%。從未使用MHT的女性比使用MHT的女性風(fēng)險(xiǎn)更高，前者BMI每增加5個(gè)單位，風(fēng)險(xiǎn)增加90%，后者為18%。I型腫瘤(主要是子宮內(nèi)膜樣腺癌)的風(fēng)險(xiǎn)（BMI每增加2個(gè)單位，風(fēng)險(xiǎn)增加16% ~ 23%）比II型腫瘤(漿液細(xì)胞和混合細(xì)胞) （BMI每增加2個(gè)單位，風(fēng)險(xiǎn)增加約12%）更高。腰圍每增加10cm，風(fēng)險(xiǎn)增加30，腰臀比每增加0.1個(gè)單位，風(fēng)險(xiǎn)增加21％。一項(xiàng)結(jié)合7項(xiàng)前瞻性研究的分析顯示，18歲至25歲體重指數(shù)每增加5個(gè)單位，患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加42%

食道腺癌

2012年世界范圍內(nèi)近30%(11,300例)的食管腺癌可歸因于體重超標(biāo)。在調(diào)整吸煙狀況后，BMI每增加5個(gè)單位，風(fēng)險(xiǎn)增加48％。在非吸煙者中，相關(guān)性更強(qiáng)，BMI每增加5個(gè)單位，風(fēng)險(xiǎn)增加62%，腰圍每增加10cm，食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加34％，腰臀比每增加每0.1單位，風(fēng)險(xiǎn)增加38％。

膽囊癌

2012年，全球約13%的女性膽囊癌(13000例)和10%的男性膽囊癌(7400例)可歸因于體重超標(biāo)，BMI每增加5個(gè)單位，膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加25％。

腎癌

2012年，全球約20%的腎癌(25200名女性和37400名男性)是由體重超標(biāo)引起的，BMI每增加5個(gè)單位，患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加30%，腰圍每增加10厘米患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)增加11%，腰臀比每增加0.1厘米患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)增加26%。

肝癌

2012年，世界范圍內(nèi)約10%的男性肝癌(54,600例)和14%的女性肝癌(30,200例)可歸因于體重超標(biāo)，BMI每增加5個(gè)單位，肝癌風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加30％。歐洲人(BMI每增加5個(gè)單位，風(fēng)險(xiǎn)增加59％)比亞洲人(BMI每增加5個(gè)單位，風(fēng)險(xiǎn)增加18％)的相關(guān)性似乎更強(qiáng)。

腦膜瘤

腦膜瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤之一，約占全球病例的36%，與正常體重人群相比，超重人群腦膜瘤風(fēng)險(xiǎn)增加20%，肥胖人群腦膜瘤風(fēng)險(xiǎn)增加50%。

多發(fā)性骨髓瘤

在世界范圍內(nèi)，2012年體重超標(biāo)引起的女性多發(fā)性骨髓瘤占7%(4500例)，在男性中這一比例為9%(4400例)。一項(xiàng)對(duì)3項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究的綜合分析發(fā)現(xiàn)，18歲至30歲人群，BMI每增加5個(gè)單位，風(fēng)險(xiǎn)增加28％。

卵巢癌

2012年全球約4%(9100例)的卵巢癌是由體重超標(biāo)引起的，體重指數(shù)每增加5個(gè)單位，患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加6%，與乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌相似，這種關(guān)聯(lián)似乎僅限于從未使用MHT的女性(表1)。一些研究表明，較高的BMI只會(huì)增加不太常見(jiàn)的亞型(如子宮內(nèi)膜癌和黏液癌)的風(fēng)險(xiǎn);然而，還需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)這些亞型之間的聯(lián)系。

胰腺癌

在世界范圍內(nèi)，體重超標(biāo)引起的男性胰腺癌約占6%(10300例)，在女性中這一比例為7%(11200例)。BMI每增加5個(gè)單位，胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加10％，腰圍每增加10厘米，風(fēng)險(xiǎn)增加11％；腰臀比每增加0.1個(gè)單位，風(fēng)險(xiǎn)增加19％，18歲至21歲人群的體重超標(biāo)似乎與晚年罹患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

胃賁門(mén)癌

超重引起約9%(6400例)的男性胃賁門(mén)癌和11%(2900例)的女性胃賁門(mén)癌，身體肥胖會(huì)增加由胃賁門(mén)癌風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的胃癌風(fēng)險(xiǎn)，全球大約27%的胃癌誘因是源于此，BMI每增加5個(gè)單位，胃賁門(mén)癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加23％。

甲狀腺癌

男性和女性肥胖導(dǎo)致甲狀腺癌占比分別為7％（14,800例）和6％（3900例），BMI每增加5個(gè)單位，甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加6％，18 ~ 30歲人群超重似乎與晚年患甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)(BMI每增加5個(gè)單位，風(fēng)險(xiǎn)增加13%)。

可能由肥胖引起的癌癥

口腔癌及咽喉癌

越來(lái)越多的證據(jù)表明，身體肥胖可能增加口腔癌、咽喉癌的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)包括20項(xiàng)隊(duì)列研究的綜合分析表明，在不吸煙者中，體重指數(shù)每增加5個(gè)單位，患這些癌癥的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加15%。

前列腺癌（晚期）

越來(lái)越多的證據(jù)表明，身體肥胖可能增加晚期或致命前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，體重指數(shù)每增加5個(gè)單位，患晚期前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加8%。

為何肥胖會(huì)導(dǎo)致癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加

目前科學(xué)家已經(jīng)提出了各種機(jī)制來(lái)解釋身體肥胖是如何影響癌癥風(fēng)險(xiǎn)的，內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，包括肽代謝激素和性類(lèi)固醇激素，以及慢性炎癥是研究最多的方向。研究認(rèn)為，脂肪對(duì)代謝激素的作用會(huì)影響多種類(lèi)型的癌癥，對(duì)類(lèi)固醇激素的作用會(huì)影響激素敏感性高的癌癥，而局部炎癥與某些特定的癌癥有關(guān)。

過(guò)度肥胖會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗，進(jìn)而導(dǎo)致高胰島素血癥，誘導(dǎo)抑制肝內(nèi)類(lèi)胰島素生長(zhǎng)因子（IGF)結(jié)合蛋白的產(chǎn)生，從而增加循環(huán)胰島素和生物可用IGF-1的濃度，胰島素受體和IGF-1受體的激活觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)級(jí)聯(lián)，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)展和擴(kuò)散，大量流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)胰島素和/或IGF-1途徑與結(jié)直腸癌、前列腺癌、乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌特別相關(guān)。

另外，脂肪組織作為內(nèi)分泌器官，影響著性激素的合成和生物利用度。脂肪組織表達(dá)的芳香化酶可將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，并將這些激素由活性較低的形式(雄烯二酮、雌酮)轉(zhuǎn)化為高活躍的形式(睪酮、雌二醇)。此外，高胰島素血癥和IGF-1的生物活性增加，導(dǎo)致肝臟合成和血中性激素結(jié)合球蛋白濃度降低，進(jìn)而增加生物可用的游離雌二醇和睪酮。性類(lèi)固醇激素被認(rèn)為是肥胖與乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)間的中介橋梁，并且也可能與前列腺癌和結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。在一項(xiàng)結(jié)合8項(xiàng)前瞻性研究的大型綜合分析中，BMI與絕經(jīng)后乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系幾乎完全可以用雌二醇水平的增加與BMI水平的增加來(lái)解釋。

脂聯(lián)素是在癌癥風(fēng)險(xiǎn)方面研究最多的脂肪因子，血清脂聯(lián)素水平與體重指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)脂聯(lián)素可能通過(guò)使細(xì)胞對(duì)胰島素敏感或通過(guò)抗炎作用對(duì)腫瘤的發(fā)展產(chǎn)生間接作用。脂聯(lián)素還可能通過(guò)調(diào)節(jié)代謝、炎癥和細(xì)胞周期信號(hào)通路直接發(fā)揮抗腫瘤作用。然而，對(duì)診斷前循環(huán)脂聯(lián)素水平與幾種癌癥風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的觀察研究報(bào)告，結(jié)果喜憂參半。

脂肪組織能產(chǎn)生多種促炎分子，包括腫瘤壞死因子α和白介素-6，這些分子可能導(dǎo)致脂肪組織的局部炎癥，并對(duì)其他器官產(chǎn)生影響。低級(jí)別慢性炎癥，通常在肥胖人群中被發(fā)現(xiàn)，并通過(guò)創(chuàng)造產(chǎn)生氧化應(yīng)激、刺激DNA損傷、增加細(xì)胞增殖和抑制細(xì)胞凋亡的組織環(huán)境，使得這類(lèi)人群容易患上某些特定類(lèi)型的癌癥。與癌癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的局部炎癥的幾個(gè)例子包括非酒精性脂肪肝與肝癌的關(guān)聯(lián)，慢性胃酸反流與食管腺癌的關(guān)聯(lián)等。

肥胖導(dǎo)致的未來(lái)實(shí)際癌癥負(fù)擔(dān)可能更大

財(cái)富的增加是人群肥胖最明顯的系統(tǒng)性驅(qū)動(dòng)因素，更富裕的經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型為肥胖營(yíng)造了便捷環(huán)境。平均國(guó)民收入每增加10000美元，就會(huì)使成年人的體重指數(shù)增加0.4。不過(guò)，經(jīng)濟(jì)的繁榮也并不總是與體重過(guò)剩相關(guān)，高收入亞太國(guó)家的肥胖率就很低(范圍為4%-7%)，這很可能得益于當(dāng)?shù)氐膫鹘y(tǒng)飲食習(xí)慣，以及經(jīng)常需要步行的日常交通模式，而在一些低收入國(guó)家，如一些太平洋島嶼國(guó)家(40%-65%)和埃及(43%的婦女和24%的男子)，肥胖率非常高。

需要注意的是，研究人員表示，受限于PAF計(jì)算方法，肥胖對(duì)于癌癥負(fù)擔(dān)的真實(shí)影響可能被低估了。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)指出，考慮到高收入國(guó)家體重超標(biāo)的流行比例以及低收入和中等收入國(guó)家日益增加的患病率，肥胖導(dǎo)致的未來(lái)實(shí)際癌癥負(fù)擔(dān)可能更大，到2030年預(yù)計(jì)將會(huì)出現(xiàn)2170萬(wàn)新發(fā)癌癥病例。

世界衛(wèi)生組織已在2025年目標(biāo)中列入了遏制肥胖癥增長(zhǎng)項(xiàng)，以解決包括癌癥在內(nèi)的日益嚴(yán)重的非傳染性疾病的全球負(fù)擔(dān)。干預(yù)措施包括立法禁止在食物中使用反式脂肪、對(duì)含糖飲料征稅、對(duì)果蔬攝入進(jìn)行補(bǔ)貼、限制包裝尺寸、提供便捷的公共開(kāi)放空間、支持步行和騎行的基礎(chǔ)設(shè)施等。

參考文獻(xiàn)

《Global patterns in excess body weight and the associated cancer burden》

《Excess body weight responsible for nearly four percent of cancers worldwide》