2019年6月中旬，在國(guó)家衛(wèi)健委召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì)上，“全國(guó)2800多家公立醫(yī)院開(kāi)展薪酬制度改革試點(diǎn)”的新聞，迅速成為各方關(guān)注焦點(diǎn)。

政策制定上的進(jìn)展更快。據(jù)知情人士透露，人社部將于年內(nèi)制定完成公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)性文件。“從5月份開(kāi)始，一些模擬測(cè)算等細(xì)節(jié)性的工作，已在進(jìn)行。”

當(dāng)看到改革方向中有“兩個(gè)允許”——允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)后，一位中部某省退休多年的三甲醫(yī)院院長(zhǎng)，激動(dòng)無(wú)比。

15年前的2004年，在退休前一年，他向市委領(lǐng)導(dǎo)遞交了他所在醫(yī)院的薪酬改革方案。這份以調(diào)高工資水平、改革績(jī)效工資分配方式、拉開(kāi)人員收入差距為目標(biāo)的方案，不僅被市領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為多此一舉，也遭到了醫(yī)院內(nèi)部“關(guān)系戶”職工們的聯(lián)名反對(duì)。

在當(dāng)時(shí)的政府官員看來(lái)，這位院長(zhǎng)有點(diǎn)“拎不清”。2004年前后，正值中國(guó)醫(yī)保大發(fā)展，醫(yī)?；鸪渥悖傩盏尼t(yī)療需求井噴式釋放。一時(shí)間，公立醫(yī)院人滿為患。一個(gè)縣醫(yī)院的年收入都有近億元，醫(yī)護(hù)人員收入極其穩(wěn)定，薪酬總額遠(yuǎn)超過(guò)其它事業(yè)單位的員工。

按照官員的邏輯，這個(gè)時(shí)候自主進(jìn)行公立醫(yī)院薪酬改革，只會(huì)激化其它事業(yè)單位的不滿，實(shí)在是不合時(shí)宜。

這位當(dāng)時(shí)在醫(yī)療領(lǐng)域工作近40年的院長(zhǎng)，卻有完全不同的邏輯：“醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效分配方式，是醫(yī)生行為的指揮棒，直接影響醫(yī)療行為。”那時(shí)他已看到，醫(yī)生一方面作為事業(yè)單位的員工，工資收入受人社部事業(yè)單位薪酬規(guī)定的限制，遠(yuǎn)低于市場(chǎng)價(jià)值；另一方面，他們又是醫(yī)療市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)行為的主體，卷入高達(dá)萬(wàn)億產(chǎn)值的醫(yī)藥市場(chǎng)中，被藥品、耗材回扣這些“灰色收入”裹挾?；蔚氖杖霗C(jī)制，勢(shì)必影響醫(yī)療行為，反應(yīng)在老百姓的賬單上的是越來(lái)越多的藥費(fèi)，最終會(huì)侵蝕醫(yī)?；稹?/p>

末了，他又補(bǔ)上一句，日子好過(guò)時(shí)，改革相對(duì)容易一些，如果等到各種矛盾都尖銳時(shí)，再改就難了。

一語(yǔ)成讖。多年來(lái)，醫(yī)院和醫(yī)生扭曲的收入機(jī)制，成為畸形醫(yī)療行為的主因，最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下。近年來(lái)，各地醫(yī)?；鹪缫巡粡?fù)當(dāng)年充裕的情景，部分地區(qū)更是面臨穿底的危機(jī)。

公立醫(yī)院薪酬改革由此再出發(fā)。在新醫(yī)改近十年后，在發(fā)布藥品采購(gòu)、流通領(lǐng)域的諸多試點(diǎn)文件之后，2017年，人社部、財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委等多個(gè)部委，終于推出了公立醫(yī)院薪酬改革試點(diǎn)的方案。

與此同時(shí)，國(guó)家層面繼續(xù)高舉高打，整治藥品、耗材價(jià)格虛高。尤其是2018年末以來(lái)，新成立的國(guó)家醫(yī)保局放出“4+7藥品集采”的大招，北京地區(qū)又推出“醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)”等舉措，這些力度極大的措施，對(duì)醫(yī)藥、耗材領(lǐng)域的生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行了一次大洗牌，被業(yè)內(nèi)稱之為“撥亂反正”。

政策制定者已經(jīng)意識(shí)到，意在擠干藥品、耗材領(lǐng)域水分的政策，必須配合公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬機(jī)制的改革，否則調(diào)動(dòng)不了醫(yī)護(hù)人員的積極性，最終很可能像以往的諸多改革政策一樣，按下葫蘆浮起瓢，無(wú)疾而終。

新醫(yī)改兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，終于開(kāi)始直面公立醫(yī)院薪酬改革這一塊難啃的骨頭。

醫(yī)生工資單的秘密

已近不惑之年的醫(yī)生李立（化名），13年的職業(yè)生涯中有10年是在南方某省最大的三家公立醫(yī)院之一度過(guò)。如無(wú)意外，他將繼續(xù)在這里工作，直至退休。

像他這個(gè)年紀(jì)，38歲，醫(yī)學(xué)院博士畢業(yè)后就在省城大型公立醫(yī)院工作的醫(yī)生們，履歷極其相似，大多是主治醫(yī)師、中級(jí)職稱。相似的還有他們的工資。

李立的工資單上的條目和數(shù)額，和在北京一家三甲醫(yī)院工作的泌尿科醫(yī)生王喜（化名）幾乎一樣。他們所在的地區(qū)都是2017年公立醫(yī)院薪酬改革的試點(diǎn)城市，試點(diǎn)城市的醫(yī)生獎(jiǎng)金發(fā)放比非試點(diǎn)城市更自由靈活，簡(jiǎn)而言之，獎(jiǎng)金更高。

他們顯示在電腦系統(tǒng)上的每月基本工資是5000多元，獎(jiǎng)金收入每月在1萬(wàn)到2萬(wàn)之間浮動(dòng)，加上3萬(wàn)左右的年終獎(jiǎng)，扣掉各種費(fèi)用后一年能拿到手20萬(wàn)—25萬(wàn)?；竟べY和政府制定的事業(yè)單位薪酬相關(guān)，獎(jiǎng)金（正式叫法是“績(jī)效工資”）則和醫(yī)院的內(nèi)部管理有關(guān)。

工資單上僅占總收入不到20%的基本工資，是他們事業(yè)單位編制身份的象征。這項(xiàng)只有幾千元和級(jí)別掛鉤的基本工資，在醫(yī)生退休后在工資單上的比例會(huì)升高到90%以上——幾乎是他們?cè)隗w制內(nèi)收入的全部。

基本工資在事業(yè)單位機(jī)構(gòu)中被稱為“檔案工資”，不管身份是醫(yī)生還是教師，這一部分大致相同。這是公立醫(yī)院薪酬改革中最難改革的一部分，它和中國(guó)整個(gè)事業(yè)單位系統(tǒng)息息相關(guān)。一位曾在財(cái)政部工作的人士談到，一度談?wù)撨^(guò)提高醫(yī)生的檔案工資，但被地方政府反駁：“如果提高醫(yī)生的檔案工資，教育部門怎么辦？教育部門肯定也要提高，教育部門是政府全額撥款，政府財(cái)政肯定負(fù)擔(dān)不起。”這意味著，除非改變公立醫(yī)院的事業(yè)單位性質(zhì)，否則檔案工資的改革幾無(wú)可能。

工資單上被稱為“績(jī)效工資”的那一部分，占李立和王喜工資收入的80%左右。每個(gè)醫(yī)院按照自己的績(jī)效分配原則自主制定，根據(jù)每個(gè)科室業(yè)務(wù)特色的不同，會(huì)有明顯的區(qū)別。大多數(shù)的公立醫(yī)院有一個(gè)績(jī)效分配委員會(huì)，將每個(gè)科室的績(jī)效費(fèi)用分配到不同的科室；每個(gè)科室都有相關(guān)人員，根據(jù)每個(gè)醫(yī)生級(jí)別和職務(wù)的不同，乘以不同的系數(shù)，將獎(jiǎng)金分配到各人。

以往，公立醫(yī)院按照事業(yè)單位的管理辦法，醫(yī)院績(jī)效工資嚴(yán)格遵循工資總額預(yù)算管理，醫(yī)院可分配的績(jī)效獎(jiǎng)金有固定限制。有時(shí)連加班費(fèi)的發(fā)放，都會(huì)違反《違規(guī)發(fā)放津貼補(bǔ)貼行為處分規(guī)定》。隨著公立醫(yī)院薪酬改革試點(diǎn)的開(kāi)展，這一規(guī)定在執(zhí)行時(shí)有不同程度的松動(dòng)。

李立這幾年的獎(jiǎng)金，浮動(dòng)不大，2018年的獎(jiǎng)金在1萬(wàn)2千元左右浮動(dòng)，主要與各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)提成相關(guān)。李立所在的公立醫(yī)院，醫(yī)生的掛號(hào)費(fèi)有不同分級(jí)，普通醫(yī)生的掛號(hào)費(fèi)只有10元，隨著醫(yī)生的職稱和影響力的提高，門診也會(huì)有掛號(hào)費(fèi)50元的“精醫(yī)”門診，150元的“名醫(yī)”門診。在他所在的醫(yī)院，有一位全省聞名的內(nèi)分泌科的正高職稱的醫(yī)生，醫(yī)術(shù)精湛，許多患者慕名而來(lái)，每天幾十個(gè)名醫(yī)門診號(hào)總是一搶而光，按照一定比例的提成后，這位醫(yī)生一年僅掛號(hào)費(fèi)的收入就高達(dá)百萬(wàn)元。

績(jī)效工資也會(huì)隨著具體工作的變化而改變。2019年，李立所在的醫(yī)院開(kāi)設(shè)了國(guó)際門診，他每周有兩天在國(guó)際門診值班，國(guó)際門診的費(fèi)用高于普通門診，直接讓他每個(gè)月的收入提高幾千元左右。李立的科主任，每個(gè)月有兩次按照他們省創(chuàng)建醫(yī)共體的規(guī)定，去下面的對(duì)口縣醫(yī)院值班，每次值班的補(bǔ)貼，也計(jì)入績(jī)效工資。

即便公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)金拉開(kāi)了每個(gè)人的收入檔次，但這個(gè)檔次拉開(kāi)的并不大，每個(gè)人的收入在科室內(nèi)也不是秘密。李立的科主任，是副高職稱，工作20多年，他個(gè)人信息系統(tǒng)的頁(yè)面有時(shí)掛在電腦上不關(guān)，其中有工資明細(xì)。一次，李立關(guān)電腦時(shí)無(wú)意中看見(jiàn)，科主任的基本工資為7000多元，績(jī)效工資僅比李立高3000多元，一年的收入不到40萬(wàn)。

看到比自己工作年限多10年的同事，收入竟然比自己高不了多少，李立心中的感受并不覺(jué)得驚喜，而是有些悲涼?！斑@預(yù)示了10年后，我在這個(gè)醫(yī)院的收入?！彼f(shuō)。

工資單上的收入不是全部

“我對(duì)現(xiàn)在的收入還算滿意?！崩盍⒌幕卮鹱屓艘汇?。經(jīng)過(guò)多年艱苦的醫(yī)學(xué)院教育，工作13年，一年25萬(wàn)左右的收入，在這個(gè)每平米房子漲到4萬(wàn)以上的城市——覺(jué)得滿意，或許是因?yàn)槿说街心?，越?lái)越安于現(xiàn)狀的佛系。他所在城市的大型公立醫(yī)院名醫(yī)們，大多居住在這個(gè)城市開(kāi)發(fā)的每平米6-7萬(wàn)元的高檔小區(qū)里，這難免讓人懷疑這句話是否是他的真實(shí)感受。

“公立醫(yī)院的收入只占我全年總收入的一半多?！痹瓉?lái)他的前半句，只是甩了一個(gè)相聲里的包袱。其余25萬(wàn)的收入，來(lái)自于他進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)后，選擇的一家知名私立醫(yī)院，每周末過(guò)去2天，一天的出診費(fèi)是3000元。

對(duì)大多數(shù)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，總收入一直分為工資單上的收入和其它收入。工資單外的那部分收入，從早些年的以藥品回扣、紅包為主的灰色收入，逐漸多元化。

他所在的省份，一直對(duì)醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持開(kāi)放態(tài)度，而他所在的公立醫(yī)院的管理層，也沒(méi)有對(duì)醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有過(guò)多限制。但多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一年20萬(wàn)左右的收入，也并不總是穩(wěn)定的。“有的時(shí)候，公立醫(yī)院的事情特別多，周末要加班出診，就過(guò)不去?！崩盍⒄f(shuō)。

在他看來(lái)，醫(yī)院不反對(duì)情況下的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，比起院內(nèi)的灰色收入，讓他舒服許多。他記得在他2006年剛畢業(yè)工作時(shí)，每到下班時(shí)間，科室外的醫(yī)藥代表排成一排，和醫(yī)生見(jiàn)面。有醫(yī)藥代表要他的手機(jī)號(hào)碼，剛畢業(yè)的他不理解，醫(yī)藥代表意味深長(zhǎng)地看他一眼：“小伙子，你不懂嗎？”他很快就懂了——藥品回扣當(dāng)時(shí)已成為科室乃至整個(gè)醫(yī)院默認(rèn)的潛規(guī)則，在2008年、2009年最為猖獗。

另一位李立所在城市的最大三甲醫(yī)院的年輕醫(yī)生，還記得4年前參加工作后第一次拿回扣的場(chǎng)景?？剖依锏囊粋€(gè)前輩，單獨(dú)把他叫到辦公室，遞給他一個(gè)信封，什么話也不說(shuō)，里面有一千元錢，整個(gè)氛圍神秘壓抑。那個(gè)前輩是醫(yī)療組組長(zhǎng)的心腹，所有的醫(yī)藥回扣會(huì)統(tǒng)一給到這個(gè)心腹手上，由組長(zhǎng)指示他按照比例分發(fā)下去。他最多的時(shí)候拿過(guò)2000元，和他同科室的醫(yī)生，有的一個(gè)月拿過(guò)8000元。他所在科室的藥品回扣主要來(lái)自中成藥，那些沒(méi)有太大治療效果、對(duì)人體沒(méi)有壞處，價(jià)格也不便宜的藥，讓他覺(jué)得很糾結(jié)。 “來(lái)這里看病的病人，家庭條件都不算太好，多開(kāi)幾個(gè)中成藥，即便是醫(yī)保報(bào)銷一部分，他們自己也要多付一兩百塊錢?！痹趦?nèi)心的不安中，他便很少開(kāi)這些中成藥。

2011年，李立所在城市里多個(gè)公立醫(yī)院信息科的職工為醫(yī)藥代表提供“統(tǒng)方”被判刑。從此，他所在公立醫(yī)院對(duì)回扣一事開(kāi)始進(jìn)行嚴(yán)格管理。對(duì)回扣一直持反對(duì)態(tài)度的李立，畢業(yè)五年來(lái)拿的大都是陽(yáng)光收入，2011年，他在公立醫(yī)院的全部收入只有14萬(wàn)元。那一年，他辭職去了一家知名連鎖私立醫(yī)院工作，收入立馬漲到了近40萬(wàn)元。在私立醫(yī)院工作三年后，他逐漸意識(shí)到私立醫(yī)院對(duì)年輕醫(yī)生的科研工作沒(méi)有什么幫助，醫(yī)院管理層只在意醫(yī)生看多少病人。而在公立醫(yī)院，醫(yī)生的科研成果直接關(guān)系到醫(yī)院的排名，從醫(yī)院管理層到科室主任，都全力支持醫(yī)生進(jìn)行科研項(xiàng)目研究。在他出示的手機(jī)信息里，幾乎每天醫(yī)院都會(huì)發(fā)送國(guó)內(nèi)外知名專家的講座信息。

2015年，他所在的省份出臺(tái)了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施細(xì)則，同時(shí)在兩家醫(yī)院工作成為可能。他回到了原來(lái)的公立醫(yī)院，并和這家私立醫(yī)院簽訂了每周出診的協(xié)議，私立醫(yī)院工作人員幫助他完成了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的注冊(cè)后，他便開(kāi)啟了如今的執(zhí)業(yè)模式。

△圖片來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)

陽(yáng)光工資和他幾乎一樣的北京同行王喜，收入在近兩年比李立少很多。尤其在2019年，他的實(shí)際月收入，工資單之外的額外收入很少。

北京的公立醫(yī)院擠滿了來(lái)自全國(guó)各地的患者，像王喜一樣的醫(yī)生，加班是常態(tài)?！?96對(duì)我們來(lái)說(shuō)都是輕松的?！蓖跸不貞?，在5月份，他一共值了11天班，每個(gè)班的時(shí)間是24小時(shí)，加班費(fèi)是100塊，值班的第二天，依舊要正常上班。此外，盡管國(guó)家政策鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，一些北方城市的公立醫(yī)院管理層卻反對(duì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，任何未經(jīng)醫(yī)院同意的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”都是禁止的。王喜坦言，他的科主任在周末總?cè)ネ獾仫w刀出診，一次診金能有幾千塊收入，但像王喜這樣的年輕醫(yī)生，很少獲得飛刀出診的機(jī)會(huì)。

以往醫(yī)生的灰色收入，藥品和耗材回扣，在這幾年管理尤為嚴(yán)格。不管在北京還是南方城市，醫(yī)院開(kāi)會(huì)幾乎次次都提堅(jiān)決禁止拿回扣，一旦被院方發(fā)現(xiàn)，就要取消行醫(yī)資格。重回公立醫(yī)院的李立發(fā)現(xiàn)，以往站在課室外排隊(duì)的醫(yī)藥代表依然存在，只是他們暫時(shí)改變了和醫(yī)院打交道的方式，他們由赤裸裸地直接給錢，變?yōu)槊恐茚t(yī)生開(kāi)會(huì)時(shí)給科室醫(yī)生訂盒飯?！坝喌氖亲詈玫暮酗?，一個(gè)四五十塊，一次所有盒飯的花費(fèi)大約3000元?！薄@3000元，原本是之前醫(yī)藥代表一個(gè)月給一個(gè)醫(yī)生的數(shù)額。

醫(yī)生薪酬的下降

像李立一樣，能夠多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生畢竟是少數(shù)。隨著醫(yī)療改革的深化，醫(yī)生首先體驗(yàn)的是薪酬的下降。

在上海某知名三甲醫(yī)院工作的內(nèi)分泌科醫(yī)生楊雷，在醫(yī)院實(shí)行藥占比考核后，每年都有一、兩個(gè)月總收入會(huì)有明顯的下降。當(dāng)國(guó)家控制藥費(fèi)的舉措日趨嚴(yán)格后，那一個(gè)往年收入最低的幾個(gè)月份，可能會(huì)持續(xù)全年。

他是門診醫(yī)生，所在的科室大多數(shù)是來(lái)開(kāi)藥的慢病病人。一個(gè)國(guó)際知名醫(yī)藥公司生產(chǎn)的一個(gè)降糖藥，是在中國(guó)風(fēng)靡數(shù)年的明星產(chǎn)品，每年為這家跨國(guó)藥企貢獻(xiàn)幾十億的利潤(rùn)。藥品的價(jià)格高，效果也好，是糖尿病治療領(lǐng)域的一線用藥。更重要的是，公司給醫(yī)生的政策也不錯(cuò)：每增加一個(gè)新病人使用這個(gè)藥，醫(yī)藥代表給的費(fèi)用是200元。

△圖片來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)

糖尿病新增病人群體巨大，每年上百萬(wàn)。像楊雷這樣的醫(yī)生，雖然不會(huì)只為了收入給病人開(kāi)無(wú)效的中成藥，但這類效果好的、臨床路徑明確的一線用藥，他們并不抗拒接受醫(yī)藥代表主動(dòng)給予的“費(fèi)用”。

每個(gè)月開(kāi)這一類型的藥品，一個(gè)月的“收入”接近一萬(wàn)。但這種收入并不穩(wěn)定，在每年醫(yī)院的藥占比考核中，到了最后一個(gè)季度，要限制藥品使用數(shù)量時(shí)，這個(gè)藥往往成為被限制使用的目標(biāo)。2019年，盡管和這個(gè)藥相同通用名的國(guó)內(nèi)仿制藥已通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，這類藥暫時(shí)未出現(xiàn)在第一批藥品帶量采購(gòu)中，但醫(yī)院為了控制藥費(fèi)，自主延長(zhǎng)了這個(gè)藥的停用期。楊雷的收入，立馬下降了近一半，跌到一萬(wàn)出頭。盡管這個(gè)藥在停用幾個(gè)月后，又恢復(fù)使用，但楊雷依然覺(jué)得這種“收入”會(huì)越來(lái)越不穩(wěn)定，對(duì)自己收入的預(yù)期也越來(lái)越消極悲觀。

后來(lái)，楊雷了解到，從去年開(kāi)始，在嚴(yán)格的藥占比考核中，醫(yī)院限定了部分藥品的總量。例如某種藥一個(gè)月只能開(kāi)1萬(wàn)盒，開(kāi)到這個(gè)量就不能再開(kāi)了，這立馬導(dǎo)致科室和醫(yī)生改變了用藥習(xí)慣：每個(gè)月的頭幾天，搶著開(kāi)藥，一般到第10天左右，就會(huì)把限額用完。體現(xiàn)在病人處，就是多年來(lái)習(xí)慣用的藥品忽然變得時(shí)有時(shí)無(wú)。

楊雷體驗(yàn)到的薪酬明顯下降，在公立醫(yī)院慢病領(lǐng)域的門診醫(yī)生那里尤為突出。尤其在執(zhí)行國(guó)家4+7藥物集采領(lǐng)域的城市，在相關(guān)慢病治療領(lǐng)域，只能開(kāi)集采目錄中的藥品，大部分的“灰色收入”消失不見(jiàn)。

楊雷等醫(yī)生感到的不適，和公立醫(yī)院薪酬改革的大背景息息相關(guān)。在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》(國(guó)辦發(fā)[2018]83號(hào))中，曾多次提到薪酬制度改革，在公立醫(yī)院已全面推開(kāi)綜合改革、全部取消藥品加成，涉及一系列的利益調(diào)整的大背景下，部分地區(qū)改革要求公立醫(yī)院現(xiàn)實(shí)年度業(yè)務(wù)收入增幅不能超過(guò)10%、藥占比不能高于30%、百元收入（不含藥品）的衛(wèi)生材料消耗不能高于20元等，藥品加成全部取消。部分地區(qū)同時(shí)耗材加成也被取消。

先砍費(fèi)用再調(diào)結(jié)構(gòu)的改革，最先讓醫(yī)生感覺(jué)到的就是薪酬下降。而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整彌補(bǔ)到位需要一定的周期。在公立醫(yī)院取消藥品耗材加成，醫(yī)院的收入受到很大影響之后，有的試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)院甚至出現(xiàn)醫(yī)生收入下降的情況，這無(wú)疑加劇了公立醫(yī)院薪酬改革的難度。

國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員江蒙喜的一段話概括了公立醫(yī)院薪酬改革面臨的難題：“全部取消藥品加成和改革流通領(lǐng)域，初衷是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償新舊機(jī)制的平穩(wěn)轉(zhuǎn)換，將醫(yī)務(wù)人員工資陽(yáng)光化。但最終的轉(zhuǎn)換、落實(shí)，需要薪酬制度改革的突破，這是鞏固和完善公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制的最后一公里。隨著公立醫(yī)院改革的深入，這最后一公里也是最堵和最艱難的一公里，導(dǎo)致部分公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對(duì)取消藥品加成政策和流通領(lǐng)域改革積極性不高，甚至存在抵觸情緒?！?/p>

DRG等考核方式改變醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制

15年前，那位試圖改革所在醫(yī)院績(jī)效考核方式的院長(zhǎng)，之所以遭到院內(nèi)“關(guān)系戶”職工的反對(duì)，是因?yàn)樗岢龅姆桨高€是在事業(yè)單位薪酬管理的大框架下進(jìn)行的。

他提出封存醫(yī)院職工的“檔案工資”，即檔案工資只在職工退休后執(zhí)行，當(dāng)?shù)毓珓?wù)員進(jìn)行檔案工資調(diào)整時(shí)，也按照規(guī)定調(diào)整。但在職職工工資完全按照醫(yī)院指定的績(jī)效考核規(guī)則來(lái)發(fā)放。醫(yī)院工資的總量還是遵守當(dāng)?shù)厝松绮块T規(guī)定的封頂線，這意味著，雖然打破醫(yī)院大鍋飯機(jī)制，但總盤子不變的話，干活少的人的收入會(huì)少很多，因此，那些混日子的關(guān)系戶強(qiáng)烈反對(duì)，寫了多封有關(guān)這位院長(zhǎng)的舉報(bào)信。

2018年的薪酬改革在大背景上，比15年前那位院長(zhǎng)的嘗試相比有極大突破，在績(jī)效管理上突破了總額限制 。

如何給醫(yī)生加薪，極其考驗(yàn)醫(yī)院管理層的智慧。

李立所在醫(yī)院的績(jī)效管理，曾遭許多醫(yī)院院長(zhǎng)和專家的詬病，以掛號(hào)費(fèi)和手術(shù)費(fèi)提成為主的績(jī)效改革方式，被認(rèn)為有導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療的嫌疑。國(guó)家相關(guān)部門也出臺(tái)過(guò)不得將醫(yī)生收入和工作量掛鉤的規(guī)定，但這一規(guī)定卻因?qū)虼箦侊埖慕Y(jié)果，更遭質(zhì)疑。

北京市在6月份執(zhí)行的3700多家醫(yī)院參與的醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)，取消醫(yī)用耗材加成的同時(shí)，一次性提高6621種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，改革的大方向很明確：砍掉耗材加成，將醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值以提高服務(wù)項(xiàng)目的方式呈現(xiàn)。

提及這次改革，王喜談到，這次的手術(shù)項(xiàng)目費(fèi)用的計(jì)算方式，比起以往單純提高一個(gè)手術(shù)費(fèi)用的方式科學(xué)了許多。他認(rèn)為：“手術(shù)疊加收費(fèi)的比例高了。我們做一個(gè)膀胱腫瘤切除可以計(jì)費(fèi)成尿道擴(kuò)張+膀胱活檢+膀胱腫瘤切除，這樣更能反應(yīng)大夫工作價(jià)值。上次改革改的是單個(gè)手術(shù)計(jì)費(fèi)，一個(gè)4級(jí)手術(shù)，3個(gè)大夫做3個(gè)小時(shí)，無(wú)非從500塊長(zhǎng)到了1000塊，看上去有100%的漲幅，但根本無(wú)法我們每個(gè)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。”

但并非北京市涉及到的醫(yī)生，都有王喜這樣的感受，一位北京三甲醫(yī)院的骨科醫(yī)生，直接指出，在行政主導(dǎo)下的手術(shù)項(xiàng)目的價(jià)格的調(diào)整，還是不夠合理，不反應(yīng)真實(shí)的市場(chǎng)價(jià)格和醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值。

李立所在的醫(yī)院在今年4月份，引進(jìn)了DRGS考核。以往醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑時(shí)，不會(huì)從固定的臨床路徑中來(lái)選用藥品，醫(yī)生的用藥決策有時(shí)會(huì)受藥企回扣的影響。但在DRGS的診療過(guò)程中，每個(gè)疾病的治療階段開(kāi)哪些檢查，用哪些藥，都已打包好。如果醫(yī)生從DRGS打包中選擇藥品，藥品有10%是從設(shè)計(jì)好的臨床路徑里導(dǎo)入進(jìn)來(lái)的話，醫(yī)療組會(huì)有5000元的獎(jiǎng)勵(lì)。平均每個(gè)人約1000元左右。這對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，也是一種激勵(lì)。

在這次公立醫(yī)院薪酬改革試驗(yàn)中，以往制約公立醫(yī)院薪酬改革的事業(yè)單位工資調(diào)控水平的封頂，會(huì)被逐漸打破。但對(duì)人性的制約，需要更多的管理智慧來(lái)駕馭。有一個(gè)質(zhì)疑，貫穿公立醫(yī)院薪酬改革始終：如果醫(yī)生的基本工資和績(jī)效工資大幅提高后，企業(yè)再送回扣，是否所有的醫(yī)生都會(huì)經(jīng)得住考驗(yàn)？

李立所在城市公立醫(yī)院的醫(yī)藥代表們，依舊存在于醫(yī)生們的周圍。以往他們一個(gè)月來(lái)醫(yī)院一次送錢的行為，如今在打擊回扣的高壓環(huán)境下已消失不見(jiàn)。醫(yī)藥代表們改變了和醫(yī)生交往的方式，例如在楊梅成熟季節(jié)，會(huì)組織醫(yī)生們進(jìn)行楊梅采摘的活動(dòng)，繼續(xù)以變相方式輸送“甜頭”。未來(lái)，如果整治回扣的高壓環(huán)境再度松弛，而公立醫(yī)院的薪酬改革又難以短期收效，醫(yī)藥代表和醫(yī)生之間的回扣關(guān)系是否會(huì)卷土重來(lái)？

來(lái)源：八點(diǎn)健聞（HealthInsight）